Правила оформления истории болезни приказ минздрава

Оглавление:

  • Об утверждении методических рекомендаций по оформлению историй болезни стационарного больного
  • Оформления правила истории приказ минздрава болезни


правила оформления истории болезни приказ минздрава

Ликвидация истории болезни. В году очень многие приказы Минздрава СССР, изданные еще с  Но инструкция года, предписывающая правила оформления и ведения истории болезни по этой форме, осталась действующей. (форма N /у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от N н) и истории развития ребенка.  При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации. Правила ведения медицинской документации. Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №/у/

С учетом всего выше сказанного нам представляется, что в настоящее время до издания соответствующих нормативно-правовых актов, определяющих правовой статус электронной медицинской карты больного истории болезни , электронная медицинская карта история болезни не может заменить "стандартную" медицинскую карту в "бумажном" виде даже при условии применения в ней электронных цифровых подписей пациента и медицинского работника.

Хранение медицинской документации в медицинской организации Как уже было выше сказано, в соответствии с Федеральным законом от Как и в случае с Порядком учета медицинской документации, единого Порядка хранения медицинской документации пока нет.

Основные положения о хранении медицинской документации также отсутствуют в Основах охраны здоровья граждан в РФ от Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам.

Учет медицинской документации в медицинской организации

Выдача медицинской документации пациенту При хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от Медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, следственные органы, страховые организации, фонд обязательного медицинского страхования.

Сроки хранения медицинской документации Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями Федерального закона от В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив часть 10 статья 23 Федерального закона от Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно — правовыми актами в области здравоохранения.

О самом главном. 10 правил против старения выпуск 02.06.2017 Россия-1

Составление претензий и заявлений Подробнее Сроки хранения медицинской документации Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями Федерального закона от В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив часть 10 статья 23 Федерального закона от Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно — правовыми актами в области здравоохранения.

Еще по теме Глава 1 ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА:

Оформление медицинской документации Поскольку во многих случаях медицинская документация служит документальным доказательством проведенного лечебно — диагностического и иных процессов, следовательно, она должна быть надлежащим образом оформлена. Это может являться дефектом медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок оформления медицинской документации устанавливается по каждому документу отдельно. Единого нормативно — правового акта, содержащего Правила оформления медицинской документации нет. Несмотря на это записи во всей медицинской документации должны быть читабельными, четкими, понятными.

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам. Оформление диагноза В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза. Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания.

Второе основное комбинированное заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная. Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие значение для ведения пациента.

ОБ ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Госпитализация Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар. При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни.

Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

ОБ ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, Приказ Минздрава Республики Алтай от 08 июля года №

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения. В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования.

Если собрать анамнез в том числе аллергический в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов. В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечение с указанием торгового наименования препаратов на латинском языке, доз, кратности и пути введения.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода. Информированное согласие Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий дежурный врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Электронная медицинская документация

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения и законных представителей пациента.

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте.

скачать книгу постигаем искусство французской кулинарии

Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: При этом пациент должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. При проведении оперативного вмешательства и или анестезиологического пособия согласие пациента оформляется дополнительно.

скачать бесплатно сериал побег 2010 все серии

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты.

Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок. Ведение медицинской карты Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости - несколько раз в день.

3 Comments